Vier van die basiese komponente van `n akute sorg Gesondheid Rekord

Die toelating rekords bevat al die relevante inligting oor die pasiënt en sluit naam dokter se pasiënt adres, datum van geboorte, toestem vir behandeling en prosedures, versekering data, Social Security nommer, familie inligting en telefoonnommers. Daar sal ook spesifieke instruksies oor asemhaling, `n Living Will, power-van prokureur dokumente en alle spesifieke inligting oor die familie gekontak word in geval van nood. As die pasiënt is `n orgaan skenker, sal daar bykomende dokumente en instruksies wees.

Die geskiedenis en fisiese moet voltooi word deur die dokter of sy aangewesene binne `n spesifieke tyd. Dit sal inligting en fisiese bevindinge oor die verlede siektes en beserings, en die spesifieke toestand waarin die pasiënt na die hospitaal gebring bevat.

Dokters kan bestellings vir toelating en behandeling te gee voordat die pasiënt kom by die hospitaal. Behandeling kan nie begin sonder bestellings dokter se. Hierdie bestellings kan gegee word oor die telefoon aan `n verpleegster, maar die dokter moet hersien en binne `n aangewese tyd teken hulle. Alle dokters se bevele moet op skrif wees en onderteken. As `n verpleegster neem `n verbale einde van die dokter, moet dit geskryf op die dokter se bestellings rekord, hersien en onderteken as met telefoon bestellings. Dokters soms direkte bestellings te gee aan fisiese terapeute, maar hulle moet in rekord die pasiënt se geïnkorporeer word en onderteken deur die voorskrywer.

Die vordering aantekeninge is `n deurlopende rekord van die beplande en geïnisieer behandelings, en die pasiënt se respons tot elke terapie. Dit sluit in `n deurlopende plan van sorg. Wanneer `n spesialis geraadpleeg, kan hy `n volledige verslag van sy bevindinge later stuur, maar die konsultasie besoek is gedokumenteer in die vordering notas. Voortgesette spesiale sorg, soos onkologie, is gedokumenteer met behandeling voorstelle. Chirurge, narkotiseurs en spesialiste dokument te sien die pasiënt.

Die verpleegsters sorg vir die pasiënt dag tot dag en monitor vordering of agteruitgang. Hulle dokumenteer hierdie en hulle waarnemings in die "Verpleegsters se Notes" of verpleging vordering notas. Hierdie rekords in stand gehou word deur gelisensieerde verpleegpersoneel. vitale tekens die pasiënt se, soos bloeddruk rekords, in stand gehou word op `n aparte vorms deur verpleegsters en ongelisensieerde aanvullende personeel. Die medikasie rekord dokumente elke dosis van medikasie gegee word deur verpleegsters. Die parenterale vloeistowwe vloei laken rekords alle binneaarse en onderhuidse vloeistowwe geadministreer. Gelisensieer verpleegpersoneel hou hierdie rekords.

Die rekord bevat al radiologische bevindings, laboratorium verslae, chirurgiese konsultasies en operatiewe verslae, patologie bevindings, spesiale konsultasies en spesiale sorg soos kerngeneeskunde of psigiatriese intervensies of waarnemings. Dit bevat rekords van alle sorg en resultate van diagnostiese prosedures. `N Opsomming ontslag is bereid om wat toestand, behandeling, vordering en prognose gee `n uiteensetting.